A Reforma Psiquiátrica: Novas Possibilidades de Tratamento
- contatocasadotodos
- 9 de ago.
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Existe um tipo de silêncio que a história insiste em guardar atrás de muros altos, corredores compridos e portas trancadas. Durante mais de um século, esse silêncio teve endereço certo: o hospital psiquiátrico, o manicômio, o hospício. Neles foram depositadas pessoas com esquizofrenia, com quadros de psicose, delírios e alucinações, pessoas em depressão severa, pessoas com distimia, e também, por uma lógica de exclusão que confundia diferença com doença, pessoas com autismo e pessoas com síndrome de Down. Todas elas, apesar de suas histórias e diagnósticos inteiramente distintos, encontraram no mesmo tipo de instituição o mesmo destino: exclusão e alienação. Um pacto social perverso que não visava o tratamento em saúde mental.
Este texto conta como essa história começou, como foi sendo revista ao longo do século XX, como os manicômios foram, finalmente, sendo abertos, e como se tornou possível, no Brasil e no mundo, imaginar um tratamento que acontece no social, na convivência, na cidade, e não mais no isolamento. É também, antes de tudo, o texto que explica por que o Instituto Casa do Todos existe e por que acreditamos, todos os dias, que a arte e a convivência são caminhos legítimos de cuidado.
A psiquiatria nasceu, no final do século XVIII, como uma promessa de humanização. O médico francês Philippe Pinel, à frente do hospital de Bicêtre, em Paris, ficou conhecido por um gesto que a história registrou como fundador: retirou as correntes que prendiam os internos, substituindo a contenção física bruta por um método que batizou de tratamento moral. A proposta, sustentada pelos ideais iluministas de sua época, era a de que a razão e a ciência poderiam recuperar aqueles que a sociedade considerava irrecuperáveis.
O problema é que essa promessa carregava, desde sua origem, uma ambiguidade que atravessaria todo o século seguinte. O mesmo gesto que retirava as correntes visíveis instaurava outra forma de contenção, agora revestida de autoridade científica. Ao longo do século XIX, o conteúdo humanizador do tratamento moral foi sendo esvaziado, restando apenas seu aparato disciplinar. O manicômio, concebido originalmente como instrumento de cura, transformou se, na prática cotidiana, em instrumento de cronificação e de exclusão social daqueles que se propunha a “tratar”.
No Brasil, essa história seguiu caminho paralelo. O primeiro hospital psiquiátrico do país, o Hospício Dom Pedro II, foi inaugurado no Rio de Janeiro em 1852. A partir dali, multiplicaram se instituições semelhantes por todo o território nacional, entre elas a Colônia de Barbacena, em Minas Gerais, fundada em 1903, que se tornaria o maior hospício do país e o símbolo mais doloroso de tudo o que essa lógica produziu. Milhares de pessoas foram enviadas para lá em vagões de trem de carga, em composições que ficaram conhecidas como o trem de doidos. Entre os internados havia pessoas com esquizofrenia e outros quadros psicóticos, pessoas em profundo sofrimento depressivo, mas também alcoolistas, epiléticos, mulheres rejeitadas por seus próprios maridos, e uma quantidade expressiva de pessoas que, simplesmente, não correspondiam as normas sociais de sua época.
É importante compreender algo essencial nesse ponto: os manicômios, ao longo de sua história, nunca trataram apenas quadros clínicos bem definidos. Trataram, sobretudo, a diferença. Pessoas com esquizofrenia, pessoas vivendo experiências de delírio ou alucinação, pessoas com distimia e depressão severa, dividiam os mesmos pátios e as mesmas alas com pessoas com autismo e com síndrome de Down, condições inteiramente distintas entre si, tanto em sua origem quanto em suas necessidades, mas que, sob a mesma lógica excludente, eram compreendidas como desvios a serem retirados de circulação social. Não havia, na maior parte dessas instituições, distinção real de cuidado. Havia apenas o mesmo destino: o confinamento.
Foi apenas na segunda metade do século XX que essa lógica de exclusão passou a ser sistematicamente questionada, tanto de dentro do próprio campo psiquiátrico quanto a partir de outras áreas do conhecimento. O filósofo francês Michel Foucault publicou, em 1961, sua obra "História da Loucura na Idade Clássica", demonstrando como a exclusão da loucura não era um dado natural, mas uma construção histórica específica, forjada ao longo de séculos para justificar práticas de controle social. Essa análise circulou amplamente nos círculos intelectuais que se formavam ao redor do que ficaria conhecido como maio de 1968 francês.
O maio de 1968 não foi apenas um episódio de contestação estudantil. Foi um movimento que colocou em xeque, nas ruas de Paris e de outras cidades do mundo, as estruturas autoritárias que organizavam praticamente todas as esferas da vida social: a política, a educação, a família, a medicina. As instituições totais, entre elas o manicômio, tornaram se alvo direto dessa onda de contestação, e é justamente nesse terreno fértil de crítica radical às instituições de confinamento que devemos situar as três experiências que sustentam a segunda metade desta história: a psicoterapia institucional de Jean Oury, a contribuição teórica de Jacques Lacan, e o trabalho pioneiro, no Brasil, de Nise da Silveira.
Havia, naquele momento, algo profundamente à frente de seu tempo nesses movimentos. Questionar a psiquiatria tradicional, em plena década de 1960, significava questionar a própria autoridade científica sobre o corpo e a mente de quem sofre, significava imaginar uma sociedade capaz de conviver com a diferença em vez de escondê la. Era, nesse sentido, uma revolta genuína, e também uma revolução silenciosa, que antecipou décadas de discussões que hoje consideramos evidentes. Um dos nomes mais importantes dessa transformação é o do psiquiatra francês Jean Oury. Formado sob influência de Francesc Tosquelles no hospital de Saint Alban, ainda durante a Segunda Guerra Mundial, Oury fundou, em 1953, a clínica de La Borde, no interior da França, que permanece ativa até os dias de hoje e se tornou um dos experimentos mais duradouros de reforma da prática psiquiátrica no mundo.
O princípio central da psicoterapia institucional, tal como formulado por Oury, é o de que é preciso cuidar da própria instituição para poder cuidar dos pacientes. Em La Borde, pacientes e profissionais compartilhavam responsabilidades cotidianas, das tarefas domésticas às atividades culturais, em uma organização horizontal que recusava a rígida hierarquia tradicional do hospital psiquiátrico. Não havia, ali, uma separação nítida entre quem cuida e quem é cuidado. Havia, antes, uma comunidade que se organizava coletivamente, todos os dias, para sustentar a convivência.
Jean Oury foi também analisando de Jacques Lacan durante mais de vinte anos, e essa relação está longe de ser um detalhe biográfico menor. Ao lado do filósofo e psicanalista Félix Guattari, que trabalhou décadas em La Borde, Oury desenvolveu uma prática que buscava compreender as relações múltiplas e cruzadas que atravessam uma instituição inteira, e não apenas o vínculo isolado entre um único terapeuta e um único paciente. Essa reflexão, atravessada pela psicanálise, ofereceu ao movimento de reforma psiquiátrica um fundamento teórico decisivo: o de que cuidar não é apenas medicar ou conter, é sustentar um espaço onde a fala e o desejo de cada pessoa possam, de fato, circular.
A presença de Jacques Lacan nessa história não se dá através de uma atuação institucional direta, como no caso de Oury, mas através de uma contribuição teórica que atravessou e sustentou boa parte dessas transformações. Ainda nos anos 1930, Lacan defendeu tese de doutorado sobre a psicose paranoica em sua relação com a personalidade, trabalho amplamente discutido entre os psiquiatras reunidos no grupo de Saint Alban, base intelectual sobre a qual se desenvolveria, décadas depois, a psicoterapia institucional francesa.
O núcleo dessa contribuição está em sua ética do desejo e em sua concepção do sujeito como uma singularidade irredutível a qualquer classificação diagnóstica fechada. Para Lacan, cada pessoa em sofrimento psíquico, seja ela atravessada por delírios, por alucinações, por um quadro de psicose ou por qualquer outra forma de sofrimento, carrega uma história única, sustentada pela linguagem e pelo desejo, que nenhuma categoria nosológica é capaz de esgotar sozinha. Essa concepção ofereceu fundamento teórico decisivo para a crítica às práticas manicomiais que reduziam pacientes a rótulos administráveis, sustentando, em seu lugar, uma clínica atenta à fala e à singularidade de cada sujeito.
Foi também sob influência dessa perspectiva que, no próprio Brasil, o movimento lacaniano se aproximou diretamente da luta antimanicomial mineira, durante o processo de denúncia das condições do sistema psiquiátrico de Minas Gerais no final dos anos 1970, um capítulo pouco conhecido, mas decisivo, da conexão entre a psicanálise e a reforma psiquiátrica brasileira.
Enquanto essas transformações se desenrolavam na Europa, o Brasil já contava, desde a década de 1940, com uma experiência pioneira e singular: o trabalho da médica alagoana Nise da Silveira. Nascida em Maceió, em 1905, formada na Faculdade de Medicina da Bahia como única mulher em uma turma de 157 alunos, Nise fundou, em 1946, a Seção de Terapêutica Ocupacional no Centro Psiquiátrico Nacional de Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro.
Ali, recusou o eletrochoque, a insulinoterapia, a lobotomia e o confinamento, propondo, em seu lugar, a expressão artística e a convivência como caminhos concretos de tratamento. Colocou tinta, papel e argila nas mãos de pacientes com esquizofrenia internados havia décadas, muitos deles considerados irrecuperáveis pela psiquiatria tradicional, e testemunhou, nessas mãos, o surgimento de obras de extraordinária potência simbólica. A partir de 1955, introduziu ainda a convivência regular com cães e gatos dentro do ambiente terapêutico, entendendo os animais como verdadeiros coterapeutas, capazes de oferecer vínculo afetivo sem julgamento.
Em 1952, fundou o Museu de Imagens do Inconsciente, hoje o maior acervo do mundo dedicado à produção artística de pessoas em sofrimento psíquico. A partir de 1954, iniciou correspondência com o psiquiatra suíço Carl Gustav Jung, encontrando o pessoalmente em 1957, em Zurique, o que consolidou seu reconhecimento internacional. Em 1956, fundou a Casa das Palmeiras, primeira clínica ambulatorial psiquiátrica do Brasil, destinada à reabilitação de antigos pacientes, antecipando em décadas a lógica de tratamento comunitário que só se tornaria política pública consolidada muitos anos depois.
Embora tenha percorrido caminho teórico distinto do de Lacan, aproximando se antes da psicologia analítica junguiana, Nise compartilhava com Oury um diagnóstico semelhante sobre os limites e as violências da instituição psiquiátrica tradicional, e uma aposta igualmente firme na dimensão relacional do cuidado. Sua obra é, até hoje, uma das provas mais concretas de que a expressão artística não é um complemento ao tratamento, mas pode ser o próprio núcleo dele.
Vale nos determos um pouco mais sobre esse momento histórico, porque ele carrega algo raro: a coragem coletiva de imaginar, antes de qualquer política pública, um mundo radicalmente diferente daquele que existia. O maio de 1968 francês reuniu estudantes, trabalhadores, artistas e intelectuais em torno de uma recusa comum às estruturas autoritárias que organizavam a vida cotidiana, e essa recusa não poupou a psiquiatria.
Foi nesse contexto de efervescência que floresceu, também na Inglaterra, o chamado movimento antipsiquiátrico, associado a nomes como Ronald Laing e David Cooper, que questionavam frontalmente a própria noção de diagnóstico psiquiátrico tradicional. Para esses profissionais, o que se chamava de sintoma psicótico poderia, em muitos casos, ser compreendido como resposta compreensível a contextos familiares e sociais adoecidos, e não simplesmente como disfunção biológica isolada em um único indivíduo. Essa crítica levou à experimentação de comunidades terapêuticas, espaços residenciais nos quais pacientes e profissionais compartilhavam o cotidiano em regime de maior igualdade, sem os símbolos tradicionais de autoridade médica.
Há algo genuinamente revolucionário nessa aposta: a de que era possível, e necessário, repensar não apenas os métodos de tratamento, mas a própria arquitetura das relações de poder dentro da medicina. Uma sociedade à frente de seu tempo, que ousou imaginar, décadas antes de qualquer legislação, que o cuidado poderia acontecer de outra forma, horizontal, coletiva, sustentada pela convivência.
Se Oury, Lacan e Nise ofereceram os fundamentos teóricos e clínicos dessa transformação, foi na Itália que ela ganhou sua expressão institucional mais radical. O psiquiatra Franco Basaglia, nascido em Veneza em 1924, assumiu, no início dos anos 1960, a direção do hospital psiquiátrico de Gorizia, onde iniciou um processo de transformação que questionava frontalmente a lógica manicomial, introduzindo a participação coletiva de pacientes, profissionais e comunidade na gestão cotidiana da instituição. Essa experiência resultou, em 1968, na publicação de seu livro mais influente, "A Instituição Negada: relato de um hospital psiquiátrico", que se tornaria referência para toda uma geração de profissionais interessados em superar o modelo manicomial.
Mais tarde, à frente dos serviços de saúde mental de Trieste, Basaglia conduziu o processo que se tornaria referência mundial da reforma psiquiátrica: o fechamento definitivo do manicômio local, concluído em 1977, substituído por uma rede de centros territoriais, cooperativas de trabalho e serviços comunitários. Um episódio simbólico dessa transição merece ser lembrado: durante o processo de desmontagem do manicômio de Trieste, pacientes, profissionais e artistas construíram coletivamente uma escultura de papel machê, batizada de Marco Cavalo, levada às ruas da cidade em manifestação pública que se tornou ícone daquela transformação, sintetizando, em uma única imagem, o poder da arte coletiva como instrumento de libertação.
Esse processo culminou, em maio de 1978, na aprovação da Lei 180, conhecida como Lei Basaglia, que determinou o fechamento de todos os manicômios italianos e proibiu a abertura de novos. Um ano depois, Basaglia visitou o Brasil, onde conheceu de perto o sistema manicomial local, incluindo a própria Colônia de Barbacena, que descreveu publicamente em termos comparáveis a campos de concentração, impulsionando decisivamente o movimento brasileiro de reforma psiquiátrica.
A experiência italiana provou, na prática, algo que até então parecia impossível: que era viável fechar um manicômio inteiro sem abandonar as pessoas que ali viviam, desde que se construísse, em seu lugar, uma rede de cuidado territorial capaz de sustentar suas vidas em liberdade.
O que a experiência italiana e as práticas de Oury e Nise da Silveira têm em comum, ainda que tenham nascido em contextos tão distintos, é a convicção de que o tratamento em saúde mental não pode se restringir aos muros de uma instituição fechada. Ele precisa acontecer no social, na convivência cotidiana, na cidade, no encontro com o outro.
Essa convicção se tornou, ao longo das décadas seguintes, o eixo central de toda a reforma psiquiátrica brasileira. O movimento ganhou corpo institucional a partir de 1978, com a fundação do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, formado por profissionais que denunciavam as condições de maus tratos e violência dentro dos hospitais psiquiátricos do país. Em 1986, foi inaugurado, em São Paulo, o primeiro Centro de Atenção Psicossocial do Brasil, marco na construção de um modelo de atenção alternativo à internação.
Em 1987, dois eventos consolidaram definitivamente o movimento: a Primeira Conferência Nacional de Saúde Mental, no Rio de Janeiro, e o Segundo Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, em Bauru, São Paulo, no qual foi adotado o lema histórico "Por uma sociedade sem manicômios", e instituído o dia 18 de maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Em 1989, a intervenção da Secretaria Municipal de Saúde de Santos na Casa de Saúde Anchieta, hospital marcado por denúncias de maus tratos e mortes de pacientes, demonstrou concretamente que era possível substituir o modelo manicomial por uma rede de cuidado territorial, com serviços de funcionamento contínuo, cooperativas de trabalho e residências para egressos .Depois de doze anos de tramitação, marcados por intensa mobilização social e igualmente intensa resistência de setores conservadores e de proprietários de hospitais psiquiátricos privados, foi sancionada, em 6 de abril de 2001, a Lei Federal 10.216, conhecida como Lei Paulo Delgado, em homenagem ao deputado que apresentou o projeto original, inspirado diretamente na experiência italiana da Lei Basaglia.
A legislação redirecionou definitivamente o modelo assistencial brasileiro em saúde mental, priorizando o tratamento comunitário sobre a internação, regulamentando as internações compulsórias e determinando o fechamento gradual de manicômios em todo o território nacional. A partir dela, consolidou se uma rede diversificada de serviços substitutivos: os Centros de Atenção Psicossocial, organizados em diferentes modalidades conforme o território e a população atendida, incluindo unidades voltadas a crianças e adolescentes, a pessoas em sofrimento relacionado ao uso de álcool e outras drogas, e unidades de funcionamento contínuo para acolhimento de crises agudas.
Foram criadas também as Residências Terapêuticas, destinadas a acolher pessoas egressas de longas internações psiquiátricas, muitas delas sem qualquer vínculo familiar remanescente após décadas de confinamento, oferecendo lhes moradia digna em ambiente comunitário. Pesquisas recentes mostram que, quase duas décadas após a regulamentação dessa política, a desinstitucionalização trouxe resultados amplamente positivos, representando o que pesquisadores da área classificam como uma inegável conquista social e um avanço civilizatório.
Vale destacar que os Centros de Atenção Psicossocial não constituem um modelo único, mas se organizam em diferentes modalidades, adaptadas às necessidades específicas de cada território e população. Existem unidades voltadas ao atendimento geral de adultos em sofrimento psíquico, incluindo pessoas com esquizofrenia e outros quadros de psicose, outras especializadas no cuidado de crianças e adolescentes, entre elas muitas crianças com autismo, que hoje encontram nesses serviços um espaço de acompanhamento multiprofissional bem distante da lógica de internação que prevalecia décadas atrás. Existem ainda unidades dedicadas especificamente a pessoas em sofrimento relacionado ao uso de álcool e outras drogas, e unidades de funcionamento contínuo, vinte e quatro horas, para acolhimento de situações de crise aguda, como alternativa direta à internação psiquiátrica prolongada.
Essa diversidade de serviços reflete um princípio essencial da reforma psiquiátrica brasileira: não existe solução única para o cuidado em saúde mental, e sim a necessidade de construir uma rede diversificada, capaz de acolher diferentes necessidades, em diferentes momentos da vida de cada pessoa, sempre priorizando sua permanência no território, junto à família e à comunidade, em vez do afastamento e do confinamento.
É importante compreender o que essa mudança de paradigma representa concretamente. Tratar no social não significa apenas substituir um prédio por outro, trocar o hospital psiquiátrico por um serviço ambulatorial. Significa reconhecer que a vida de uma pessoa com esquizofrenia, com um quadro de psicose, com delírios ou alucinações, com depressão severa ou distimia, ou de uma pessoa com autismo ou síndrome de Down cujo direito à convivência social foi historicamente negado, não deve se resumir a um diagnóstico administrado à distância da comunidade.
Significa construir, no território, uma rede de relações capazes de sustentar essa vida em liberdade: serviços de saúde, mas também espaços de trabalho, de moradia, de cultura e de convivência. Significa, sobretudo, reconhecer que ninguém se recupera na solidão de uma instituição fechada, e que o encontro com o outro, o vínculo sustentado ao longo do tempo, é parte constitutiva de qualquer processo de cuidado genuíno.
Pesquisadores contemporâneos da reforma psiquiátrica brasileira insistem nesse ponto: mais importante do que qualquer serviço isolado é a manutenção do caráter instituinte da reforma, sua capacidade permanente de questionar e transformar as próprias práticas de cuidado, para que elas não se cristalizem em novas formas de exclusão disfarçadas de tratamento (Ágora, Estudos em Teoria Psicanalítica, ver referência ao final). É exatamente neste ponto que se encaixa o trabalho que realizamos, todos os dias, no Instituto Casa do Todos. Quando oferecemos espaços de convivência, quando colocamos tinta, papel e materiais criativos nas mãos de pessoas em situação de vulnerabilidade, e quando fazemos circular essas produções para além dos muros de nossos ateliês, estamos dando continuidade direta a essa longa trajetória: a de Jean Oury, que insistiu em cuidar da própria instituição para poder cuidar das pessoas; a de Jacques Lacan, que nos ensinou a reconhecer, em cada sujeito, uma singularidade irredutível a qualquer diagnóstico; e a de Nise da Silveira, que nos mostrou, com décadas de antecedência, que a expressão artística é via legítima de manifestação daquilo que o sofrimento psíquico insiste em comunicar.
Cada pessoa que passa por nossos espaços, seja ela atravessada pela esquizofrenia, pela psicose, pelo delírio, pela alucinação, pela depressão severa, pela distimia, pelo autismo ou pela síndrome de Down, carrega uma singularidade que nenhum diagnóstico esgota sozinho. A convivência que sustentamos, a circulação das obras que produzimos, e a própria articulação em rede, com outras instituições, com famílias e com a comunidade, não são, para nós, apenas metodologia de trabalho. São herança viva de uma luta histórica que atravessou continentes e décadas, para que o sofrimento psíquico deixasse de ser sinônimo de exclusão e passasse a ser reconhecido como parte legítima da experiência humana, merecedora de escuta, espaço e convivência. Contar essa história, do desacorrentamento promovido por Pinel ao fechamento dos manicômios italianos, da psicoterapia institucional de Jean Oury ao ensino de Jacques Lacan, do Engenho de Dentro de Nise da Silveira às redes de atenção psicossocial que hoje sustentam o cuidado em liberdade no Brasil, é também uma forma de explicar por que continuamos apostando, no Instituto Casa do Todos, na convivência, na expressão artística e no trabalho articulado em rede como caminhos concretos de tratamento.
Nenhuma dessas transformações ocorreu de forma linear ou automática. Cada etapa dessa história, do gesto de Pinel em Bicêtre à assinatura da Lei 10.216, foi resultado de disputa, de resistência e de mobilização coletiva sustentada ao longo de gerações. Não existe reforma definitivamente concluída, existe apenas um compromisso renovado, a cada dia, com a ideia de que o cuidado em saúde mental deve se construir através do encontro, e não do isolamento.
Essa história segue em construção. E cada gesto de acolhimento que oferecemos, cada obra que circula para além dos muros de nossos ateliês, cada vínculo que sustentamos ao longo do tempo com nossos participantes, suas famílias e nossos parceiros de rede, é parte viva dela.
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